Fonte: MICHELE BOCCI - la Repubblica | 25 Luglio 2012

Vittima un sessantenne: era ricoverato in chirurgia vascolare a Careggi. Informato il ministero  Malasanità anche a Firenze, cardiopatico non regge allo shock

FIRENZE — Uno scambio di persona in corsia, e a un cardiopatico in gravi condizioni è stata fatta trasfusione di cui non aveva bisogno. Il sangue usato purtroppo era di un gruppo diverso dal suo e questo aspetto dell’errore si è rivelato fatale. Dopo due giorni l’uomo è morto a causa della reazione del suo organismo e ai coaguli che si sono formati in tutto il corpo. Una settimana fa in un reparto del policlinico fiorentino di Careggi, la chirurgia vascolare, hanno fatto uno sbaglio drammatico, di quelli considerati gravissimi dalle autorità sanitarie, compreso il ministero della Salute.
L’azienda di Careggi ha aperto una inchiesta interna su quello che è avvenuto e ha informato dell’errore e del decesso del paziente la Regione e il ministero. La chirurgia vascolare fa parte del dipartimento cardiologico, diretto dal preside di Medicina Gianfranco Gensini, che ieri sera ha confermato la notizia dello sbaglio anche se non ha voluto fornire particolari sullo stato di salute dei pazienti (la vittima dell’errore e la persona che avrebbe dovuto ricevere il sangue) e sull’unità operativa coinvolta.
L’uomo che ha perso la vita aveva circa sessanta anni ed era ricoverato da alcuni giorni per problemi cardiovascolari. Le sue condizioni erano gravissime, i medici temevano che non ce la facesse. Non si saprà mai se la sua patologia lo avrebbe davvero ucciso e in quanto
tempo. La settimana scorsa, infatti, gli è stata fatta quella trasfusione destinata ad un malato con problemi vascolari ricoverato nello stesso reparto. Il sangue di un gruppo diverso dal suo ha scatenato una sorta di reazione allergica, provocando una serie diffusa di coaguli, e dopo due giorni il paziente è morto. Anche una persona sana rischierebbe la vita se fosse vittima dello stesso errore, figurarsi un uomo il cui organismo era già minato da problemi importanti che lo avevano portato al ricovero. La gravità dello sbaglio commesso va comunque al di là delle condizioni della persona coinvolta e rivela un problema di sicurezza delle procedure di cura
in uno degli ospedali più importanti del centro Italia.
L’episodio ha gettato nello sconforto la famiglia dell’uomo, il personale del reparto coinvolto e buona parte di coloro che lavorano nell’ospedale fiorentino, dove è ancora vivo il ricordo di un altro drammatico errore, commesso cinque anni fa, quando si diede il via libera al trapianto degli organi di un donatore affetto da Hiv su tre pazienti. In quel caso la Regione Toscana e il Centro nazionale trapianti rividero tutte le procedure che portano alla selezione dei donatori e la serie di controlli necessari per dare il via libera per l’espianto. Questa volta un’operazione del genere non si farà perché le
linee guida su come prevenire gli errori nelle trasfusioni ci sono da anni. Si tratta di un settore da sempre molto sensibile sotto questo punto di vista proprio per i danni provocati da scambi di persona o da errate identificazioni del gruppo sanguigno. L’ultima volta il ministero ha riscritto le linee guida nel 2008. «La reazione trasfusionale AB0 rappresenta un importante evento sentinella che può e deve essere prevenuto — è scritto all’inizio del documento reperibile — Attualmente nel nostro paese alcuni ospedali hanno già attivato misure preventive per contrastare l’occorrenza di tale evento». Riguardo all’errore di persona, come quello avvenuto a Careggi, si specifica che per evitare «che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue non compatibile con quello del paziente da trasfondere», bisogna verificare i nomi scritti sulle sacche e in cartella clinica. Inoltre va fatto un controllo del gruppo sanguigno del ricevente, che deve essere compatibile con quello sull’etichetta del sangue da trasfondere. Sembrano verifiche banali ma non lo sono. Non è una sola persona che segue tutte le procedure ma partecipano più sanitari del reparto, tra medici e infermieri.
Il ministero è a conoscenza di quanto è successo già da alcuni giorni, ma per ora non sembra abbia ancora inviato ispettori nella città toscana per approfondire che cosa è andato storto.