Garantire il diritto alla salute fa bene anche all’economia e all’occupazione

Intervista a Stefano Cecconi a cura di Susanna Ronconi (dal Rapporto sui Diritti Globali 2014)

Susanna Ronconi, Rapporto sui Diritti Globali 2014 • 3/8/2016 • Contenuti in copertina, Le interviste di Diritti Globali • 419 Viste

Intervista a Stefano Cecconi a cura di Susanna Ronconi (dal Rapporto sui Diritti Globali 2014)

La sanità italiana non è al riparo dai tagli della spending review, anche se il governo Renzi si è impegnato a reinvestire nel Servizio Sanitario Nazionale quanto si va risparmiando e tagliando. E in ogni caso, in pochi anni, tra il 2011 e il 2015, ha subito complessivamente tagli per ben 30 miliardi di euro. Gli effetti si vedono: cresce la “povertà sanitaria” e la rinuncia di molti alle cure in quello che era giudicato uno dei migliori sistemi sanitari del mondo. Eppure, una buona sanità pubblica è fonte non solo di rispetto dei diritti dei cittadini ma anche di crescita economica e occupazionale. La tenuta e la riorganizzazione del SSN, insomma, appare un circolo virtuoso tra diritti e sviluppo. Ma vanno compiuti alcuni passi fondamentali verso appropriatezza e innovazione del sistema. Di queste prospettive abbiamo parlato con Stefano Cecconi, responsabile per le Politiche della salute della CGIL.

 

Redazione Diritti Globali: Il Servizio Sanitario Nazionale ha accumulato – per il periodo 2011-2015 – tagli lineari per 30 miliardi di euro, cosa che secondo le dichiarazioni della CGIL mette seriamente a rischio sia i cittadini, minacciando la garanzia degli stessi Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria, sia i lavoratori del settore, sempre più in sofferenza per livelli di occupazione e potere di acquisto di salari e stipendi. Il governo Renzi, pur contemplando un nuovo giro di vite sul piano della spending review sanitaria (la ministra Beatrice Lorenzin parla di nuovi risparmi tra i 3 e i 10 miliardi), si impegna a reinvestire nel settore quanto risparmiato. Questo impegno, se rispettato, dovrebbe mantenere per il triennio 2014-2016 una copertura equivalente a quella su cui si era impegnato il governo Letta. È effettivamente questo, secondo lei, lo scenario che si prospetta? Ed è uno scenario finanziario che consente l’attuazione di un nuovo Patto per la Salute adeguato, che, come avete sottolineato, sappia “mettere in sicurezza”il SSN?

Stefano Cecconi: La prima decisione concreta per mettere subito in sicurezza il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), è quella di decidere, come primo atto del Patto per la Salute, il riparto del finanziamento di quest’anno: i 109,902 miliardi, comprensivi dei 2 miliardi per evitare i nuovi ticket, è il livello di finanziamento “base” dopo i tagli intervenuti in questi anni. Da questo livello si dovranno calcolare gli aumenti, certi, degli anni successivi. Le cifre indicate – 113,452 miliardi per il 2015, 117,563 miliardi per il 2016 – sono quelle previste dall’ultima nota di aggiornamento del DEF.

Considerando che la spesa sanitaria italiana è al di sotto della media UE, la stessa OCSE in un documento sulla spending review in sanità dell’aprile 2014 segnala che ulteriori riduzioni del finanziamento metterebbero a rischio livelli e qualità dell’assistenza. La certezza sul finanziamento serve anche per evitare un uso sbagliato, irresponsabile e insostenibile della spending review, da parte di chi vorrebbe fare ancora cassa con i soldi destinati ai diritti delle persone. Ciò che invece va fatto è colpire sprechi, inappropriatezza e inefficienza e lottare contro la corruzione, per una sanità trasparente. Questo serve, soprattutto, se vogliamo ottenere risparmi e liberare risorse da reinvestire nel SSN.

 

RDG: Nel corso del 2013 avete posto con forza i problemi legati al personale sanitario: non solo i livelli occupazionali, il blocco del turn over, ma anche quelli salariali, la caduta del potere d’acquisto e la tassazione elevata. Nel 2014 il governo Renzi annuncia la possibilità di risparmiare a danno del pubblico impiego, tra esuberi e nuovo blocco del turn over, mossa che la CGIL denuncia come un attacco all’intero sistema di welfare. Tenuto conto del fatto che la risorsa lavoro, la sua qualificazione, la sua valorizzazione è cruciale in sanità, quali sono gli obiettivi sindacali che la CGIL pone in primo piano nella sua agenda 2014-2015?

SC: Innanzitutto, in accordo con il nostro Piano per il lavoro, si tratta di creare e salvaguardare l’occupazione nel SSN – sia diretta che indiretta – a partire dalla stabilizzazione dei lavoratori precari e da una contrattazione per favorire una riconversione del sistema dall’ospedale al territorio. Il nostro welfare socio sanitario ha ampi margini per creare maggiore occupazione, oltretutto di qualità: a parità di spesa socio sanitaria pro capite il rapporto occupati/abitanti in Italia è assai al di sotto di molti Paesi UE. In questo senso, vanno definite con Governo e Regioni precise misure a garanzia dell’occupazione riferita alle strutture pubbliche e private operanti nell’ambito del SSN, ridotte o soppresse, con un progetto di reinserimento dei lavoratori eventualmente in esubero, all’interno dei servizi ospedalieri qualora gli standard di personale siano carenti, e nell’assistenza distrettuale per ampliare l’offerta. Analoghe misure vanno decise per le ricadute occupazionali nei servizi in appalto, che sono a rischio a causa della riduzione lineare della spesa. Questo rilancia contestualmente la necessità della previsione di precise garanzie della qualità e dei diritti nel lavoro nei servizi in appalto e convenzione. Si devono anche mettere a punto nuove soluzioni contrattuali per il personale, di tipo salariale e di carriera, che incentivino la riconversione dall’ospedale al territorio.

 

RDG: Un buon SSN, come del resto un buon sistema di welfare, dovrebbe essere visto come un investimento e non come un costo; questo la CGIL lo va affermando tenacemente da sempre, anche quando il vento liberista e dell’austerità soffia più forte e trionfa la politica dei tagli lineari. Fonti autorevoli, quali l’OCSE, dicono che in Italia si spende meno che in molti altri Paesi e si ottengono migliori performance, in un rapporto investimento/benefici favorevole; la stessa CGIL ha rilanciato il dato secondo cui in Italia ogni euro investito in sanità ne genera 1,7. Dunque, “la salute conviene”. Che direzione devono prendere, secondo la CGIL, gli investimenti, per “fare bene alla salute” e al tempo stesso al PIL?

SC: La sanità fa bene sia all’economia che all’occupazione, oltre a garantire il diritto alla salute e alle cure, la spesa per il SSN è un eccellente investimento economico. Il valore aggiunto diretto e indotto derivante dalle attività della filiera della salute sorpassa i 150 miliardi di euro, pari a circa il 12% del PIL. Negli ultimi dieci anni, accanto alla farmaceutica, vi è stata una notevole crescita dei servizi professionali e di quelli informatici, delle telecomunicazioni e dei dispositivi medici. Nei servizi sanitari l’intreccio tra il terziario avanzato e i settori ad alta tecnologia ha impatti rilevanti sia in termini occupazionali sia di remunerazione degli investimenti. Ma le riduzioni dei finanziamenti stanno causando ricadute negative, anche sull’occupazione, nei settori privati che svolgono attività pubbliche per conto del SSN (strutture sanitarie e socio sanitarie “convenzionate”), in quelli della fornitura dei servizi (pulizie, pasti) e nei settori produttivi dell’indotto, come farmaceutica e dispositivi medici. Per questo bisogna escludere i tagli lineari, per consentire oculate politiche di acquisto di beni e di servizi e incentivare un governo della spesa fondato sull’appropriatezza e sul rispetto dei diritti nel lavoro. Bisogna investire per estendere la ricerca (pubblica e privata) in campo medico e biologico, nelle biotecnologie e nella strumentazione medica, nei sistemi di cura e riabilitazione, per far crescere, anche così, nuove attività economiche e nuovi servizi pubblici. La questione cruciale è mantenere questi effetti positivi della sanità sull’economia, senza distorsioni ed eccessi. Ciò è possibile grazie al “modello pubblico e universale” che assicura il diritto alla salute e alle cure, dimostra maggiori capacità di controllo della spesa pubblica e contemporaneamente “frena” l’eccesso di consumismo sanitario privato, perché una spesa non appropriata alla lunga si rivela un boomerang per la stessa economia, alimentando un uso improprio della spesa pubblica. Per quanto riguarda la crescita dell’occupazione, il nostro welfare socio sanitario ha ampi margini per creare maggiore occupazione, oltretutto di qualità: è al di sotto della media OCSE e UE come occupati sul totale delle pubbliche amministrazioni, e, a parità di spesa socio sanitaria pro capite, il rapporto occupati/abitanti in Italia è molto al di sotto di molti Paesi dell’Unione. Il gap occupazionale allora può e deve essere colmato. Un piano per il lavoro nel welfare sociosanitario deve prevedere in prima battuta l’adeguamento dei finanziamenti al SSN e alle Politiche sociali alla media UE e OCSE, sbloccando il turn over e indirizzando le assunzioni per far avanzare i processi di riorganizzazione, riconversione e riqualificazione del nostro SSN, a partire dalla stabilizzazione dei precari, che spesso assicurano i LEA in servizi essenziali.

In secondo luogo, si tratta di lavorare alla riconversione produttiva e professionale dei servizi per potenziare la prevenzione e l’assistenza integrata sociale, che oggi è sottodimensionata e addirittura assente in alcune Regioni. A sua volta, l’assistenza territoriale integrata può costituire anche un volano per creare nuova e qualificata occupazione. Infine, una riconversione, parziale e progressiva, della spesa sociale per trasferimenti monetari in servizi esigibili, con conseguente miglioramento anche dei risultati sul piano occupazionale.

 

RDG: Indubbiamente, negli anni della crisi globale è andata crescendo la spesa sanitaria a carico dei cittadini, in forme diverse: dai ticket sanitari (che molti osservatori, dall’ISTAT all’EURISPES al CENSIS, definiscono la tassa più invisa) al ricorso al mercato privato e alla sanità integrativa. È cresciuto anche il numero di quanti dichiarano di rinunciare alle cure per ragioni economiche, evidenziando un nuovo e a volte drammatico volto della diseguaglianza sociale. Quanto è credibilmente reversibile questo processo di privatizzazione, da un lato, e di crescente diseguaglianza, dall’altro? Quanto lo è, se pensiamo soprattutto a fenomeni come i piani di rientro delle Regioni meno “virtuose”, che sui ticket hanno fatto leva, o all’affermazione crescente della sanità integrativa o di quella privata low cost?

SC: AGENAS, l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, segnala che nel 2014 i ticket rischiano di raddoppiare, arrivando fino a 350 euro a testa, e che già oggi vi è stato un calo degli esami specialistici che ha colpito soprattutto i cittadini non esenti. Già il CENSIS aveva calcolato che nel 2012 nove milioni di italiani avevano rinunciato alle cure per motivi economici. Ora lo studio AGENAS conferma le nostre denunce: il ticket fa male ai cittadini e ai conti del SSN, che incassa molto meno del previsto, perché chi non può rinuncia alla prestazione o perché spesso conviene pagarla privatamente quando costa meno del ticket. Ancora più grave è la situazione nelle Regioni con i piani di rientro, dove tasse e ticket aggiuntivi hanno fatto cassa ma non hanno favorito in alcun modo la riqualificazione della spesa. Lungimiranza (e coraggio) vorrebbe si discutesse, seriamente, di come superare i ticket, con una exit strategy divenuta necessaria di fronte a milioni di persone che rinunciano a curarsi per l’eccessivo peso della compartecipazione. In questi anni i ticket sono aumentati e, anziché favorire appropriatezza, hanno generato iniquità e distorsioni, e comportato la diminuzione delle entrate rispetto alle previsioni (anche a causa degli elevati costi per amministrarli), così che compensarne progressivamente il superamento non sarebbe impresa impossibile. Anche per questo i risparmi della spending review devono restare nel SSN. Per quanto riguarda l’ipotesi di un “secondo pilastro sanitario”, il problema è che l’esperienza di questi anni dei fondi sanitari (e delle assicurazioni) segnala una preoccupante tendenza a offrire prestazioni già coperte dal SSN, alimentando un’antieconomica competizione, piuttosto che un’utile integrazione per coprire la spesa out of pocket a carico dei cittadini, che nel 2012 è stata di oltre 28 miliardi. Si paga per prestazioni non coperte (o coperte male) dal servizio sanitario, come la non autosufficienza o l’odontoiatria, ma spesso anche per evitare lunghe liste di attesa. Perciò si tratta di regolamentare il settore senza intaccare la funzione universale del SSN pubblico nel garantire il diritto alla salute e alle cure. Non è utile né conveniente che la cosiddetta sanità integrativa diventi, come nel caso della previdenza, un secondo pilastro che affianca quello pubblico del SSN. La tutela della salute e le cure sanitarie sono diritti fondamentali, non a caso sanciti in Costituzione: se fossero affidati al mercato assicurativo o a strumenti come i fondi, per loro natura non universali, crescerebbero ingiustizie e esclusioni ancora più gravi, come dimostrano le esperienze in altri Paesi. Per gli italiani sarebbe poi un infelice passo indietro: ricordiamoci delle “vecchie mutue”, carrozzoni all’origine del debito pubblico.

 

RDG: Evitare sprechi e valorizzare le risorse significa anche ridisegnare il sistema sanitario nel rapporto tra le sue diverse componenti. Avete rilanciato con forza la necessità di potenziare la medicina territoriale e di sviluppare l’assistenza integrata sociosanitaria 24 ore al giorno: una scelta strategica per un doppio risultato, migliorare l’offerta di assistenza e non “caricare” – magari in maniera non appropriata, come accade per il pronto soccorso – il sistema ospedaliero. Può delineare passaggi e obiettivi di questo percorso dentro i processi – finanziari e organizzativi – che sono in atto?

SC: La riforma del sistema delle cure primarie per l’Assistenza Distrettuale h24 è cruciale per una riqualificazione del SSN. Infatti, i bisogni legati ai cambiamenti demografici (invecchiamento della popolazione) ed epidemiologici (cronicità), e le scarse risorse a disposizione, impongono scelte selettive. Una tale riforma è fattibile a costi certamente più contenuti che in altri ambiti del welfare (anche se servono investimenti per lo start up) e può avere un forte impatto occupazionale, sia per creare nuovi posti di lavoro che per salvare livelli occupazionali in servizi dell’assistenza socio sanitaria in crisi. Gli obiettivi fondamentali sono quelli di creare una rete assistenziale nel territorio, in grado di farsi effettivamente carico dei bisogni dei cittadini e di gestirli con la continuità assistenziale e terapeutica, con Centri socio sanitari aperti per 24 ore 7 giorni alla settimana, presso i distretti sanitari e in altre sedi pubbliche, come Case della salute, poliambulatori, piccoli ospedali da riconvertire, che offrano assistenza medica e infermieristica. Qui, il cittadino è accolto, informato, prenota e accede a tutti i servizi sociali e sanitari, ed è il Centro a farsi carico della gestione amministrativa dei percorsi assistenziali. E qui l’approccio è quello della cosiddetta sanità d’iniziativa, secondo il modello di cura e prevenzione per le malattie croniche. Decisivo è il coinvolgimento di tutti i professionisti del territorio e cure primarie e l’integrazione con gli operatori dei servizi sociali dei Comuni. Le attuali convenzioni nazionali per la medicina territoriale consentono già di muoversi in maniera spedita verso una nuova struttura dell’assistenza territoriale. Ora è in corso la trattativa per il rinnovo delle convenzioni e si può dare la spinta decisiva, mentre il Patto per la Salute deve assegnare le risorse per avviare questa riforma che rende la sanità più vicina, più sociale, più aperta.

 

RDG: La delega regionale ha, nel tempo, disegnato una mappa diseguale di SSR, in cui si differenziano qualità e accesso alle cure, ponendo problemi di effettiva e omogenea esigibilità del diritto alla salute sul piano nazionale. Nel 2013 avete proposto una sorta di “task force” a garanzia di LEA più omogenei tra le Regioni.

Cosa dovrebbe significare, prioritariamente, per la CGIL, un miglior “governo federale” della sanità?

SC: I LEA (Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria) non sono assicurati in modo uniforme in tutto il territorio nazionale, quanto previsto dalla nostra Costituzione è ancora lontano dall’essere realizzato. Le differenze enormi tra aree del Paese – per quantità e qualità dei LEA assicurati ai cittadini – sono solo in parte dovute alle disparità di condizioni sociali ed economiche, che influenzano performance ed esiti dei servizi sanitari regionali. In realtà, pesano di più le differenti capacità di governo dei sistemi. Infatti, come è noto, e ampiamente dimostrato, a parità di finanziamento pro capite i risultati sono assai diversi tra Regione e Regione. Ciò che colpisce è il legame tra risultati di bilancio e assistenziali, dove i risultati di bilancio sono migliori, la qualità dell’assistenza è migliore. Viceversa, se il bilancio soffre, qualità assistenziale e appropriatezza sono scarse. È perciò indispensabile costruire percorsi di convergenza, per le Regioni più deboli, verso le condizioni delle Regioni più virtuose (con un benchmark finalizzato), così valutate perché associano all’equilibrio di bilancio una buona qualità assistenziale. E serve per questo una revisione delle attuali forme del federalismo, che, pur assicurando alle Regioni la necessaria autonomia, assicurino alla sanità certezza di governo e uniformità di diritti.

Un primo passo è quello di elevare al rango di “sistema di garanzia costituzionale” il monitoraggio sui LEA, unificando il Tavolo nazionale di verifica degli adempimenti (che si occupa soprattutto di bilanci) con il Comitato LEA in un unica struttura Stato- Regioni. Ma bisogna assegnare poteri chiari e forti: oltre a “valutare” deve poter intervenire a supporto e affiancando le Regioni, con una sorta di task force a garanzia dei LEA stessi. Il problema, infatti, come dimostra l’assurda esperienza che vede Commissari dei Piani di Rientro gli stessi Presidenti di Regione, non sono le formule utilizzate per esercitare i poteri sostitutivi nelle Regioni inadempienti a garantire i LEA (motivo che legittima il commissariamento), bensì la concreta azione per garantire ai cittadini che la riorganizzazione dei servizi produrrà benefici e non solo sacrifici.

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