Di povertà si muore. La salute disuguale

by Susanna Ronconi, 14° Rapporto sui diritti Globali | 9 Febbraio 2017 9:00

Le disuguaglianze sociali, oltre a essere alla base di dinamiche di povertà croniche e in crescita e tra i più incisivi ostacoli alla ripresa economica e sociale, sono anche produttrici di malattia e morte, secondo un andamento disuguale e discendente – la cosiddetta legge del gradiente sociale – secondo cui più si scende nella scala sociale, più la salute è esposta a rischi, malattie e morte. Al contempo, questa legge non ha nulla a che fare con un destino ineluttabile, ma ha molto a che fare con le scelte politiche.

Il Rapporto sui diritti globali, realizzato dalla associazione Società INformazione[1] e dalla sua redazione[2], promosso dalla CGIL, nel suo ultimo volume, il 14°, giunto da poco in libreria, contiene un Focus di approfondimento relativo alle diseguaglianze nella salute, curato da Susanna Ronconi.

Proponiamo qui un estratto dal Focus.

Il Rapporto integrale può essere acquistato in libreria o richiesto all’editore Ediesse[4]

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La salute disuguale (1). Le morti evitabili

Un’attenta analisi a livello comunitario sugli effetti significativi sulla salute degli europei delle scelte in materia di politiche strutturali (occupazione, welfare, housing, ambiente, scelte macro-economiche) arriva alla conclusione che il problema, per l’equità nella salute, sta più nelle politiche di austerità in risposta alla crisi che negli effetti diretti della crisi stessa. Dipende naturalmente dal tipo di indicatore di salute che si considera, e dalla combinazione di tutti gli altri determinanti di salute, incluso il sistema di welfare, ma in generale si può affermare che siano le scelte politico-economiche a fare la differenza e che, di contro un welfare che “tiene” è in grado di contrastare significativamente i trend negativi di flussi macroeconomici: «Possiamo affermare che l’austerità è associata con l’aumento di tutte le cause di mortalità, come incidenti, malattie cardiovascolari, suicidi» (SOPHIE Project, 2015).

L’aspettativa di vita, nella UE28 è in crescita, in media 79,9 anni nel 2010 e 80,4 nel 2014, con una differenza di genere significativa, rispettivamente per le donne si passa da 82,8 a 83,6, per gli uomini da 76,9 a 78,1. È tuttavia, come accennato sopra, un trend che registra ancora differenze sensibili tra Paesi membri, da un massimo (in media) nel 2014 di 83,3 anni in Italia e Spagna, a un minimo di 74,5 in Bulgaria e Lettonia e 75 in Romania. Sebbene per aspettativa di vita e mortalità molte siano le variabili influenti, la correlazione tra questi dati e lo sviluppo nel tempo dei sistemi di welfare appare significativa. Questione di politiche (occupazionali, sociali ed economiche) anche per quanto attiene ai determinanti di salute diversi dall’accesso alle cure.

Secondo dati OCSE relativi ai Paesi ad alto reddito (Paesi UE inclusi), tra il 1990 e il 2013 le variabili che maggiormente incidono sull’aspettativa di vita sono, nell’ordine: il livello di istruzione (valore 1,28); spesa per la salute (1,12); inquinamento ambientale (1,08); obesità (0,92); fumo (0,54); reddito (0,36). Se si considera che anche per i rischi correlati agli stili di vita individuali (fumo, obesità, alcool) esiste una forte influenza dei determinanti di salute distali (reddito, istruzione, status sociale), che incidono a loro volta sulla vulnerabilità nell’esposizione a questi fattori, l’influenza delle politiche sociali ed economiche appare anche più incisiva. Per esempio: tendono all’obesità molto più le donne con poca scolarizzazione di quelle con più alto livello di istruzione e vivono di più sia uomini che donne maggiormente istruiti (OCSE, 2016).

Per quanto attiene la mortalità, un indicatore che rivela con grande evidenza il ruolo potenziale delle buone politiche è quello della mortalità evitabile, riferita a decessi relativi a malattie che si potrebbero differentemente trattare, oppure a morti che si potrebbero prevenire: Eurostat stima che nel 2013 sui 17,1 milioni di europei under75 deceduti, almeno 577.500, il 33,7%, sarebbero morti prematuramente, e che queste morti si sarebbero potute evitare e posporre. Si tratta principalmente di morti per infarto (184.800) e ictus (94.000), che rappresentano il 48% del totale considerato. Secondo Eurostat, sono, queste, morti evitabili nel senso che «non sarebbero avvenute in quel momento se vi fosse stata una presa in carico tempestiva ed efficace». È evidente che la variabile qui è relativa al sistema delle cure e all’accesso a esse: «Sebbene questo indicatore non si possa considerare l’unica misura dell’efficienza di un sistema sanitario, tuttavia offre una buona descrizione della qualità e dell’efficienza delle politiche della salute in un Paese» (Eurostat, 2016). E anche qui come per l’aspettativa di vita la correlazione tra qualità dei sistemi di welfare e tasso delle morti evitabili appare di una qualche evidenza: se la media EU è del 33,7%, i dati oscillano dal più del 45% di Romania, Lettonia e Lituania (49,4%, 48,5% e 45,4%), al minimo del 23,8% della Francia, 27,1% della Danimarca e 27,5% del Belgio (Italia 33%). Oltre a quelle cardiache, le altre malattie maggiormente evitabili sono tumori all’intestino e al seno, malattie da ipertensione e polmoniti.

La salute disuguale (2). Equità per i più piccoli

Nella UE28 la mortalità infantile è in calo: nel 2014 si registrano 18.800 decessi di bambini di meno un anno, con un tasso del 3,7 per mille, un calo del 25% dal 2004 e di circa il 50% negli ultimi 20 anni. Questa diminuzione è stata molto accelerata nei Paesi che, nel 2004, registravano i valori negativi più alti, e che hanno moltiplicato gli sforzi verso questo obiettivo: Bulgaria, Romania, Lettonia, Estonia, Polonia, Slovenia. Tuttavia, alcuni tra questi Paesi hanno comunque valori alti di mortalità infantile: la Romania (8,4/000), la Bulgaria (7,6/000), a fronte di Cipro (1,4/000), Slovenia (1,8/000) e Svezia (2,2/000). Secondo l’OMS, e considerando i 53 Paesi della regione europea, la forbice oscilla dal minimo del 2/000 al massimo del 58/000, mentre tra il 1990 e il 2013 il tasso di mortalità infantile scende dal 32/000 al 12/000 (Eurostat, 2016; WHO Europe, 2015).

Secondo l’UNICEF, notevoli sono le disuguaglianze all’interno della UE28 per quanto concerne lo stato di salute dei bambini. Misurato rispetto al valore mediano dello stato di salute degli under18, il divario risulta elevato (valore tra 34 e 30) in Polonia, Romania, Islanda, Malta e Italia; risulta minore (valore 26-23) in Finlandia, Norvegia, Danimarca, Germania e Austria. È anche interessante notare la correlazione tra un indicatore soggettivo quale la soddisfazione per la propria vita e i comportamenti a rischio, che incidono sulla salute degli adolescenti (fumo, alcool, binge drinking, violenza, bullismo): il rapporto è chiaramente inversamente proporzionale, più soddisfazione, meno rischio e viceversa. I meno esposti gli/le adolescenti svedesi, greci, portoghesi, italiani e inglesi; i più a rischio maltesi, danesi, cechi, finlandesi (UNICEF, 2016).

Le disuguaglianze in salute per i più piccoli nascono già nella prima infanzia, fase della vita che viene considerata fondamentale: «La prima infanzia è un periodo cruciale durante il quale mitigare le disuguaglianze di salute e così sviluppare la salute immediata e a lungo termine del bambino», il che cozza clamorosamente con l’andamento preoccupante delle povertà e delle deprivazioni materiali cui i minori sono esposti nella UE (Marmot, Pikhart, Ruiz, Morrison, Goldblatt, 2015).

Per quanto concerne la prima infanzia, lo studio europeo DRIVERS ha calcolato che un aumento dell’1% nella povertà dei più piccoli porta con sé una crescita dello 0,7% nella mortalità infantile; per la fascia di età 1-19 anni, la ricaduta in termini di mortalità sale all’1,5% (Lundberg, Åberg Yngwe, Bergqvist, Sjöberg, 2014).

Giocano poi in questo senso un ruolo importante alcuni determinanti sociali che riguardano le madri, come il livello di istruzione: bassi livelli di scolarità e appartenere ai più bassi quintili di reddito espone i nuovi nati a maggiori rischi per quanto riguarda nascite premature, bambini nati sottopeso, rischio asma e obesità.

La salute disuguale (3). Migranti, sani prima ammalati dopo

Healthy migrant effect, formula per dire che i migranti quando arrivano nei Paesi di destinazione di solito sono più sani della media della popolazione che li accoglie; vantaggio che spesso perdono rapidamente, per ragioni prettamente sociali: condizioni materiali di vita, di lavoro, condizioni psicologiche dovute a isolamento o esclusione, povertà e deprivazione, mancato o debole accesso alle cure. Dal 2008, determinanti sociali quali l’occupazione hanno inciso molto, se si pensa che la disoccupazione cresce proporzionalmente di più per i migranti (in Italia, è cresciuta in cinque anni del 2,5% in media per gli italiani ma del 9% per gli stranieri, INMP, 2016).

Secondo un recente Rapporto OMS, per la regione europea (UE28 più 25 Paesi dell’Est euroasiatico), condotto sulla popolazione dei migranti che lavorano (regolari o meno), i determinanti di salute più incisivi per evitare questo “svantaggio di ritorno” e lottare contro le ineguaglianze di salute sono essere regolari, avere un reddito medio, avere accesso alle cure e/o copertura assicurativa, partecipare al movimento sindacale – come indicatore di cittadinanza e integrazione – e lavorare in un contesto sicuro. Non proprio la fotografia degli oltre 77 milioni di lavoratori migranti nei 53 Paesi considerati (12 solo nella Federazione russa, 34,3 nell’Unione). Al contrario, dice il Rapporto OMS, mentre il livello del reddito è basso e l’esposizione al rischio povertà più elevato che per gli europei (vedi ne Il Contesto), il contesto di lavoro è spesso insicuro, vuoi per i settori di impiego (i problemi di salute lavoro-correlati sono soprattutto muscolo-scheletrici e respiratori) vuoi per le condizioni contrattuali, precarie se non in nero, e i conseguenti limiti previdenziali, che – sommati al bisogno di reddito – fanno sì che i migranti continuino a lavorare anche quando sono malati; a questo vanno aggiunte la carenze nella sicurezza sul lavoro, carenze dei settori più rischiosi e insalubri in cui sono impiegati e carenze di informazione e formazione. Tutti rischi elevati alla massima potenza quando vi sia lo status di irregolare.

Quanto all’accesso alle cure, le disuguaglianze con i lavoratori nativi sono notevoli, a causa di numerose barriere. L’OMS ne indica cinque: status e contratto, copertura previdenziale o assicurativa, lingua, salario, e genere. Contratto: inesistente non solo per gli irregolari ma anche per molti regolari, che però sono in nero per una quota del loro lavoro, il che li sottrae alle garanzie previste oltre che alle forme di assistenza e cura legate allo status di lavoratore. Per i migranti senza permesso spesso l’accesso ai servizi sanitari – pur se garantito almeno nelle prestazioni base e di pronto soccorso – rappresenta un rischio di visibilità e potenziale espulsione da evitare. Una paura fondata, questa, se si considera che nella UE28 molti Paesi non tutelano il diritto a curarsi, o lo vincolano a successiva espulsione. Per esempio, solo se il migrante intercettato ha una patologia che non è curabile nel suo Paese di origine si evita l’espulsione (come in Grecia, Italia, Austria, Belgio), ma c’è più incertezza in Germania, dove si decide caso per caso, in Lussemburgo bisogna provare che vi sarà un danno in caso di mancato trattamento, in Francia e Olanda si danno permessi temporanei per le gravidanze e in Ungheria solo per malattie di estrema gravità. È evidente come siano, queste, misure deterrenti al contatto con il sistema sanitario (WHO Europe – HEN, 2015 a).

Per quanto riguarda la copertura, essa per lo più implica lo status di migrante regolare, e questo espone chi regolare non è a un accesso negato, se non in casi di emergenza o quando sia a rischio la salute pubblica, che a quel punto diventa bene da tutelare anche oltre la norma che esclude, come accade per le malattie infettive.

L’approccio adottato nelle politiche sull’immigrazione, poi, sembra fare la differenza sia per quanto attiene alle condizioni socio-economiche in generale che, essendo queste un importante determinante di salute, anche per lo stato di salute. In una rilevazione condotta dal progetto comunitario SOPHIE, sono state analizzate le percezioni di nativi e di migranti in relazione alle due dimensioni, distinguendole per Paesi ad alta integrazione (sia sul piano della multiculturalità sia delle politiche di cittadinanza, come l’Olanda), Paesi assimilazionisti (relativamente aperti ma restrittivi in termini di cittadinanza, come la Francia) e Paesi ad alta esclusione (a bassa tolleranza multiculturale e scarse politiche di integrazione, come la Danimarca): tra i primi, fatto 1 il valore attribuito ai nativi, si percepiscono in cattive condizioni di salute 1,14 migranti e in pessime condizioni lo 0,92; nei Paesi assimilazionisti rispettivamente 1,56 e 1,51 e in quelli escludenti 2,46 e 1,97 (SOPHIE Project, 2015).

Docs not cops, medici non poliziotti

Fino al maggio del 2016 un migrante con un permesso di soggiorno temporaneo, non permanente, poteva curarsi presso il National Health Service (NHS), il servizio nazionale inglese. Oggi, secondo quanto introdotto dal nuovo Immigration Act, tutti gli immigrati non comunitari che lavorano o studiano nel Regno Unito in modo non permanente devono pagare un extra di 200 euro all’anno per accedere al servizio sanitario, e avere un pass per l’accesso alle cure. La sovrattassa è necessaria non solo per i trattamenti e le cure più complesse ma anche per le cure primarie, di base. Si ribellano a questa norma i medici, e la loro Docs Not Cops Coalition lancia una iniziativa per bloccare l’articolo dell’Immigration Act che può nuocere gravemente alla salute. E non solo a quella dei migranti ma anche a quella di tutti, perché, dicono i medici, se un migrante non è ammesso al NHS finirà al pronto soccorso, a quel punto in maniera impropria e intasando un settore già affollato e con poco personale. Senza contare l’ingiustizia sociale, perché chi lavora già versa al NHS il suo contributo, paga le tasse e l’IVA e a questo punto si pone una questione di equità. I medici ne fanno poi una questione anche del proprio ruolo: loro infatti il compito di verificare a che tipologia di migrante si trovano di fronte, se ha pagato la tassa, se è in regola e in caso anche il compito di non prenderlo in carico. Dicono quelli di Docs Not Cops Coalition che «nessuno dovrebbe aver paura di andare dal medico, perché non può pagare o perché può essere punito. E con le persone che curano i medici non dovrebbero fare i poliziotti» (Docs Not Cops Coalition, 2016).

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