I grandi cambiamenti demografici stanno determinando lo sfruttamento intensivo delle risorse naturali disponibili, tanto da poterne ipotizzare, a lungo termine, l’esaurimento; mentre la redistribuzione dei fattori di rischio nella popolazione e le loro complesse interazioni, avranno ripercussioni rilevanti sulla salute, solo in parte prevedibili.
Gli scenari che si aprono sono problematici, o addirittura, sotto gli assunti più pessimistici, inquietanti; la complessità delle possibili interazioni negative ha infatti per conseguenza la difficoltà del controllo. Emergono comunque alcune certezze. È chiaro che a fare le spese di questi mutamenti sono soprattutto i paesi a più basso reddito ed i gruppi sociali più deboli. È altrettanto chiaro che i problemi che oggi minacciano la salute sono senza confini e che per ottenere la salvaguardia di quella che viene definita la salute globale occorreranno misure globali.
In Occidente stanno dilagando le malattie dovute agli stili di vita della società del benessere e, nel contempo, a causa dei cambiamenti climatici, è concreta la minaccia di diffusione di malattie trasmissibili già debellate o sconosciute alle nostre latitudini; nei paesi a basso reddito si sta invece verificando la transizione epidemiologica, con una rilevanza sempre maggiore delle malattie cronico degenerative, ma le nuove epidemie che si stano affacciando in queste aree, come il cancro, non troveranno sistemi sanitari in grado di fronteggiarle.
Malattie industriali
Gli effetti della globalizzazione sull’alimentazione sono poi di grande rilievo: viviamo infatti in un’epoca in cui c’è più sovrappeso che denutrizione nel mondo e non era mai stato così prima d’ora. Nei paesi industrializzati, come l’Italia, la dieta rappresenta il principale fattore di rischio associato a mortalità prematura (Gbd, Institute for Health Metrics and Evaluations); l’obesità e l’epidemia di diabete sono tra i maggiori problemi sanitari a cui oggi ed in futuro questi paesi dovranno far fronte in questi paesi, ma anche quelli a basso reddito ne sono coinvolti. Il libro chiarisce alcuni meccanismi nella genesi di questo fenomeno di grande portata e di difficile controllo: la trasformazione industriale dei cib industriali e mal-trattati, l’urbanizzazione che induce maggior consumo di cibi industriali e minor esercizio fisico, il conflitto con il mondo economico e del lavoro che tollera poco qualsiasi politica tesa a contrastarne il consumo.
L’analisi sulle conseguenze dei cambiamenti climatici è particolarmente approfondita e vengono sottolineati alcuni dei principali effetti: la scarsità d’acqua che produrrà in alcune aree del pianeta la riduzione dei raccolti e come conseguenza la crescita dei prezzi e l’aumento della povertà, i cambiamenti nella distribuzione delle malattie trasmesse da vettori, soprattutto della malaria, in diverse regioni del mondo, le interazioni fra cambiamenti climatici e le migrazioni delle popolazioni. Quello che colpisce è l’incertezza di previsione del panorama che avremo davanti in termini di conseguenze sulla salute.
Negazionismo globale
Gli effetti dei cambiamenti del clima, infatti, sono di difficile comprensione e, secondo l’autore, richiedono «modelli causali complessi», poiché molteplici sono i meccanismi diretti ed indiretti attraverso i quali incideranno sulla salute delle diverse popolazioni. Quello che è certo è che le modificazioni del clima causate oggi dalle emissioni di gas serra prodotte dai paesi più ricchi, avranno conseguenze più gravi sulla salute delle popolazioni dei paesi più poveri. L’Africa è ritenuto il continente più vulnerabile a questi cambiamenti: l’innalzamento delle temperature sarà associato ad un decremento dei raccolti agricoli con conseguente aggravamento della malnutrizione della popolazione, la crescente siccità, insieme all’aumento demografico, esaspereranno la scarsità di risorse idriche.
Nel libro vengono documentate evidenze che contrastano fortemente il negazionismo sul riscaldamento globale: il caso del Bangladesh, ad esempio, dove a causa dei cambiamenti climatici in atto si è verificato l’ingresso di acqua marina nei canali fluviali determinando la salinizzazione del territorio costiero, con un impatto sulla salute nella popolazione dell’area in termini di aumento di ipertensione e di gestosi (Vineis e Khan).
La variabilità delle possibili reazioni a questi mutamenti ci porrà dunque di fronte a fenomeni incontrollabili? È di rilievo a questo proposito il richiamo di Vineis al mondo della ricerca, attualmente troppo frammentario per poter inquadrare adeguatamente la complessità degli effetti dei cambiamenti climatici.
È importante anche l’analisi dei principali meccanismi attraverso cui la globalizzazione tenderà ad amplificare le già esistenti disuguaglianze di salute all’interno di una stessa popolazione e quelle tra paesi ricchi e paesi poveri (aumento delle differenze socio-economiche, del differenziale di esposizione a fattori di rischio, del divario nella suscettibilità e negli esiti della malattia).
Un grande fattore di disuguaglianza è rappresentato dal rapporto fra genesi e conseguenze dei fattori nocivi causati dall’inquinamento; ovvero inquinano i ricchi ma le maggiori conseguenze le subiscono i poveri (alluvioni, desertificazioni, maggiore fragilità dei luoghi di vita, maggiori difficoltà di ricostruzione).
La diffusione dei modelli di malattia occidentali nei paesi a basso reddito, inoltre, comporta un peggioramento delle disuguaglianze a causa dei minori mezzi di difesa offerti dai sistemi sanitari locali che si traduce, ad esempio, in un notevole differenziale in termini di sopravvivenza. Si aggiunga a questo che le attuali tendenze economiche osteggiano i sistemi sanitari a carico dello stato e questo non può che creare grandi svantaggi per i più poveri.
Infine il parallelo fra crisi economica e stato di salute apre riflessioni su scenari possibili a brevissimo termine: la crisi economica trascina infatti con sé una crisi della salute con effetti immediati, come il caso della Grecia, dove negli anni successivi alla crisi, numerosi indicatori hanno evidenziato un peggioramento della salute soprattutto tra i gruppi sociali più vulnerabili.
Il libro di Vineis è da raccomandare anche a chi vuole accostarsi alla comprensione dei fenomeni legati all’epigenetica, disciplina che studia i cambiamenti funzionali e non strutturali del genoma attraverso cui i fattori ambientali (dieta, fattori socio-economici, inquinanti) possono modificare l’espressione dei geni senza alterare la sequenza del Dna . «Il paesaggio epigenetico» viene definito dall’autore il capitolo più politico del libro; l’epigenetica rappresenta in qualche modo il punto di incontro, il meccanismo in grado di spiegare come i grandi cambiamenti in atto a causa della globalizzazione potranno influenzare la salute delle popolazioni e quelle delle generazioni future. Tali fenomeni si verificano in relazione ai cambiamenti ambientali non solo naturali, ma anche dovuti a migrazioni ed è centrale la riflessione sulla loro rilevanza in quanto transgenerazionali. I meccanismi epigenetici, a differenza dei cambiamenti genetici, condividono con la società moderna la «rapidità». Si tratta di fattori ereditabili e reversibili: attraverso meccanismi epigenetici la malnutrizione materna, ad esempio, può aumentare il rischio di obesità e di malattie metaboliche nei figli; dieta ed esercizio fisico a loro volta possono determinare, sempre attraverso meccanismi epigenetici, effetti invece positivi.
La gestione del rischio
Il libro chiude con puntuali riflessioni sul principio di precauzione, sui conflitti di interesse e sui problemi delle scelte politiche, temi di notevole rilevanza che meriterebbero una maggiore attenzione da parte di tutti quelli che possono e debbono intervenire nel controllo dei rischi e nella difesa della salute, nel poco rassicurante panorama che si sta determinando come conseguenza della globalizzazione.
Il testo offre inoltre molti spunti di approfondimento sulle interazioni ambiente — salute ed è un’occasione per i professionisti della salute per aprirsi ai temi con cui si dovranno confrontare nel prossimo futuro. È un testo rivolto agli scienziati, agli epidemiologi, al mondo della sanità in generale, per riflettere sulle migliori strategie per la difesa della salute nei nuovi scenari, ma anche e soprattutto ai politici perché si rendano conto che, nell’era della globalizzazione, la salute non è più un fatto delegabile solo a buone politiche sanitarie, o peggio agli specialisti della materia, ma va affrontata con misure che riguardano molteplici aspetti della politica sociale, economica, produttiva, commerciale.
È, infine, da condividere la tesi sostenuta dall’autore secondo il quale l’unico modo per poter avere un controllo sulla diffusione dei rischi ed un’efficace difesa della salute delle popolazioni sia un’azione coordinata della comunità politica internazionale attraverso un’ istituzione forte, che possa contare su istituzioni collegate ed efficienti ai livelli nazionali. Ed è indispensabile che queste ultime creino sinergie anche al fine di indurre comportamenti adeguati in competizione con quelli propagandati per interessi economici.
Insomma Salute senza confini è un libro in cui temi scientifici, sociali e politici si incontrano ed aprono una importante riflessione, perché senza la consapevolezza di tutti sulle potenzialità negative delle tendenze macroeconomiche attuali e delle loro conseguenze sociali, nessuno specialista sarà in grado di organizzare un’efficace difesa della salute.
Declino dell’Italia
Sull’argomento si è detto e scritto di tutto e di più, ma raramente viene menzionata la globalizzazione, che è la causa principale. La concorrenza internazionale a fatto si che gli occupati nei vari settori, sia diminuita di circa un milione di unità, sono sparite o rimpicciolite 130 grandi fabbriche sopra 500 dipendenti.
La produzione di auto è calata del 45%, quella tessile del 35%, lavatrici e frigoriferi del 55%. Dal 2008: 250 piccoli imprenditori si sono suicidati, nella maggior parte dei casi, per i mancati pagamenti della P. A.
Per risalire la china bisogna rilanciare l’esportazione: un posto di lavoro creato dall’export, genera 4 posti di lavoro nell’indotto dei servizi. La produzione industriale italiana è forte nei prodotti di gamma media, dove la differenza però dipende fortemente dal costo del lavoro. Puntare sulle nicchie di settore va bene, ma si traduce in quantità limitate di addetti. Il fenomeno della delocalizzazione dal 2000 al 2012, ha creato all’estero 1.6 milioni di posti di lavoro e simmetricamente altrettanti posti di lavoro persi in Italia.
L’Italia potrebbe avere la stessa qualità dei servizi, con un costo inferiore di ben 10 punti di PIL, basterebbe eliminare gli sprechi e le inefficienze, quasi sempre generati dal clientelismo politico. Le autorizzazioni burocratiche costano ogni anno 23 miliardi al settore produttivo. Con il recupero di queste risorse si potrebbe abbassare il costo del lavoro, attraverso la riduzione del cuneo fiscale. Diversamente non potendo svalutare la moneta, per rilanciare l’export dovremo ridurre salari e stipendi. La Grecia lo sta facendo, nell’industria stipendi da 1.000 euro mese sono stati ridotti a 400. Non mi pare un esempio da seguire.
Il libero commercio generato dalla globalizzazione, favorisce i paesi in via di sviluppo, per noi è la rovina, dato il differenziale del costo del lavoro. Dobbiamo tornare agli scambi commerciali regolati, come era al tempo del” Miracolo Economico Italiano”
Ovviamente i nostri problemi dipendono anche dal declino generale della classe dirigente occidentale. Il sociologo Vilfredo Pareto osserva che i membri delle èlite in decadenza sono abituati alla vita comoda, rassegnati e pigri. Invece i membri delle élite emergente, quella che si affermerà domani, emergono dal basso dove è più dura la lotta per l’esistenza. Perché riesce chi ha una motivazione inflessibile, chi ha conosciuto la miseria e la disperazione. Chi ha giurato di non tornare indietro. Chi sa che devi imparare e adattarti sempre, che devi resistere alle avversità e che, alla fine, vince, chi è più tenace e fa le cose meglio.